妊娠整个过程中，尤其是分娩时，都存在一定程度的出血风险，倘若合并严重的血小板减少，这种风险将进一步增大，一旦发生大出血，结局会非常糟糕的。因此，这也是我们为什么要额外关注妊娠期血小板减少的诊治。本期邀请到华中科技大学同济医学院附属同济医院李登举教授为准妈妈们解答妊娠期血小板减少诊治相关问题。
什么是妊娠期血小板减少症?
妊娠期血小板减少是指血小板计数低于150×109/L，发生率约7%~11%。如果排除药物和其他病史，孕早期和孕中期血小板减少最可能的诊断是妊娠期血小板减少症(GT，80%)或ITP。
除妊娠期血小板减少症外，妊娠期血小板减少还需要考虑哪些常见原因?
妊娠合并血小板减少有哪些注意事项?
1、孕前存在血小板减少或既往有血小板减少病史者、曾合并产科并发症者，均应进行相应检查，如：血常规和外周血细胞计数、甲状腺功能、幽门螺杆菌，凝血功能、抗血小板特异性抗体、抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体和甲功、抗核抗体(ANA)、乙肝、丙肝、艾滋以及细小病毒、巨细胞病毒、EB病毒等检查、骨髓检查、直接抗人球蛋白试验等，如果持续性下降，建议要行骨髓细胞学检查。【未雨绸缪】
2、孕早中期出现血小板减少或血小板<50×109/L者，如果孕前期以上检查没有做，或者孕后才发现，也建议尽量完善一下，骨髓穿刺细胞学检查一般能不做尽量不做。【亡羊补牢】
3、孕晚期若血小板>75×109/L者，建议密切观察;若血小板≤75×109/L，要注意完善上述检查，还要特别关注外周血涂片、肝、肾脏功能等。【居安思危】
4、妊娠期血小板减少症通常不会增加母亲出血并发症或胎儿血小板减少的风险。不需要如剖宫产之类的干预措施和胎儿血小板计数的测定。
5、妊娠期血小板减少的妇女通常不需要任何额外的检测或特殊护理，除了随访血小板计数。建议在每次例行产前检查时检查血小板计数。分娩后，血小板计数应在1～3个月内重复进行，以确定血小板减少症是否已得到解决。
6、血小板减少的孕妇应避免使用非甾体抗炎药、水杨酸以及避免创伤。
孕期需要多久查一次血常规?
血小板的监测频率应根据病因不同有所不同：
1、高度怀疑妊娠期血小板减少症者可按产检频率进行，直至产后1～3个月血小板恢复;
2、ITP或原因未明者，根据血小板水平是否稳定，每2~4周进行检测;
3、如妊娠34周后且血小板低于80×109/L的孕妇建议每周检测血常规。
哪些情况适合输注血小板?
1、与血小板减少有关出血的患者;
2、血小板计数小于10×109/L的成年人;
3、需要进行创伤性手术的患者，分娩时建议血小板计数维持在50×109/L以上。血小板输注不能以血小板计数为唯一衡量指标，一定要个体化，在充分评估出血风险和血小板输注风险的利弊基础上进行。
血小板减少患者能给予区域性麻醉吗?
血小板计数≥80×109/L、血小板计数稳定;没有其他的先天或后天性的凝血障碍、血小板功能正常;没有做任何抗血小板或抗凝治疗的患者术中可以麻醉。
是否有必要治疗与先兆子痫相关的血小板减少症?
重度子痫前期引起的妊娠期血小板减少(血小板计数少于100×109/L)的首要治疗措施是终止妊娠。但病情稳定患者、使用糖皮质激素促使胎儿肺成熟期间无需终止妊娠。
ITP妊娠期女性接受药物治疗的时机?
1、当患者有出血症状、血小板计数低于30×109/L或增加血小板计数被认为是相对安全措施时开始治疗。
2、分娩需要硬膜外麻醉时血小板计数需达到80×109/L、剖宫产时需达到50×109/L。
3、药物治疗的目的是降低与血小板减少相关的区域性麻醉与分娩的出血风险。
需要干预的妊娠期ITP应采用什么治疗方法
1、一线首选口服小剂量泼尼松20mg/d(16±19d)或IVIg，起效迅速(2±1d)，维持时间短。
皮质类固醇激素使用需要注意以下事项：
(1)10%泼尼松(龙)进入胎儿循环，地塞米松50%、倍他米松33%进入胎儿循环。每日口服泼尼松优于短期应用大剂量地塞米松。
(2)妊娠早期大量应用，新生儿腭裂发生率升高;妊娠全程应用，体重增加、妊娠糖尿病、子痫、早产机率增加。
(3)泼尼松的C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。
2、激素治疗无效患者可选择联合治疗(强的松联合IVIg)，高剂量的甲基强的松龙与IVIg联合使用。
3、非常严重的病例，可以考虑利妥昔单抗。当其他治疗失败时，血小板受体激动剂(TPO-RAs)可考虑在妊娠后期使用。在罕见的情况下，脾切除术应在妊娠中期进行，有流产、死亡风险。
4、避免使用长春碱、达那唑和免疫抑制药物。但硫唑嘌呤是妊娠期间少数被认为“安全”的ITP药物之一，不会增加胎儿畸形率，在哺乳期间是安全的。其主要不良反应为恶心、感染(9.9%)、肝功能异常。考虑到这类药物对白细胞的影响，目前已经非常少用。
本期内容干货满满!李登举教授的回答相信可以解答许多患者的困惑。准妈妈们，在妊娠期间，“三要”要记牢!要关注妊娠期出现的血小板减少，要警惕血小板减少也许是致死性的血栓性微血管病或者弥散性血管内凝血，要平衡，干预勿过激，也勿太大意!
