肿瘤化疗所致血小板减少症(CIT)是指抗肿瘤化疗药物对骨髓巨核细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤化疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应，可导致患者不能耐受肿瘤化疗，从而出现治疗推迟或治疗剂量减弱、终止等情况，是肿瘤治疗中不得不面临的难题。随着高强度化疗的出现，以及一些新药的临床应用，化疗诱导的血小板减少症(CIT)逐渐受到关注。
本期“大咖谈病例”为大家分享一位在武汉协和医院就诊的CIT患者，在化疗间期出现血小板减少伴随少量出血，影响化疗进行，调整治疗方案后，血小板数值升至安全范围，并可支持化疗继续进行。同时，特邀武汉协和医院血液科主任梅恒教授对此病例进行点评。
病例简介
基本情况
基本信息：顾××，女，69岁。
入院日期：2021年3月24日。
主诉：2020年7月子宫内膜浆液性癌ⅢC期术后二期化疗后，血小板持续下降伴皮肤、黏膜出血。
现病史：2020年5月28日及2020年6月26日，使用TC方案(紫杉醇脂质体240mg+卡铂500mg)进行2次化疗，化疗结束后于2020年7月2日出现血小板(PLT)减少，PLT为51×10^9/L，行rhTPO治疗后，血小板恢复正常。
2020年7月23至2020年9月1日继续住院化疗，于9月9日再次出现血小板和白细胞减少，rhTPO治疗后血小板仍进行性下降，口腔出现血疱，因骨髓抑制严重中断化疗。9月15日复查PLT 33×10^9/L左右，主要依靠频繁输注血小板治疗，PLT最高升至80×10^9/L。2020年10月至2021年3月，于武汉某中医院应用中药治疗7个月，期间间断输血维持。
既往史：2020年5月20日腹腔镜下子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术，糖尿病病史。
个人史：油漆车间工人。
家族史：无家族史、传染病病史。
诊疗经过
一、入院后完善相关检查
骨髓细胞形态学检查：骨髓幼红幼粒及巨核细胞未见，外周血可见幼粒幼红细胞;
免疫分型检测：粒系发育异常，浆细胞比例稍高;
荧光原位杂交(FISH)检查：结果未见异常;
血小板特异性抗体检查：结果未见异常;
血浆TPO浓度检查：结果未见异常;
染色体核型分析：结果见下图;
二代基因测序：检测到CEBPA、DNMT3A基因上存在单核苷酸变异(SNV)和小片段插入/缺失(InDel)，未检测到FLT3-ITD突变存在;
明确诊断：综合检查结果排除骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、白血病、原发免疫性血小板症等，确诊为肿瘤化疗相关性血小板减少症(CIT)。
二、治疗经过
入院后，根据CIT分级和出血风险评估给予白介素-11，血小板不升反降，由18×10^9/L降至5×10^9/L;
2021年4月，应用艾曲泊帕50mg qd，后调整至75mg qd，血小板数值仍保持在25×10^9/L左右;
2021年5月口服阿伐曲泊帕20mg qd，治疗前PLT 9×10^9/L，治疗10天后升至51×10^9/L，持续应用一个月后，血小板维持在80×10^9/L以上。
后续再行化疗时，患者血小板数值维持50×10^9/L以上。
病例总结
患者为化疗导致的血小板减少，这是化疗常见的不良反应，可能导致化疗药物剂量、强度降低或化疗时间延迟，甚至需要输注血小板，增加治疗费用，降低化疗效果和患者的生存质量，并影响预后。该患者先后应用rhTPO、白介素-11及艾曲泊帕治疗后效果均不理想，因血小板减少不能正常进行化疗，严重影响患者的肿瘤治疗，调整用药为阿伐曲泊帕后，患者血小板数值稳步上升，可以维持患者进行正常化疗。
梅恒教授点评
该患者患子宫内膜浆液性癌，在清扫术后需要配合化疗抑制癌细胞的增殖，却并发CIT，严重影响化疗效果。为保证化疗正常进行，患者入院后，在了解其既往应用rhTPO治疗效果欠佳的情况下，先后给予白介素-11、艾曲泊帕及阿伐曲泊帕治疗，最终阿伐曲泊帕患将者的血小板维持在一个相对安全的范围，化疗得以继续进行。CIT的治疗目标是减少患者的出血风险和因血小板减少导致的化疗药物减量与化疗时间延迟。从此角度出发，CIT患者在疾病的管理上，更应该强调的是预防，对于出血风险高的患者应在下一次化疗开始之前，血小板还未减少时预防性使用rhTPO，可减缓血小板计数的下降程度，临床上医生应该根据患者的具体情况制定预防性使用药物的时间及用法用量。CIT的预防有助于降低其发生率和严重程度，但需密切监控升血小板药物所带来的不良反应，及时处理，最大限度地保证治疗的安全性和有效性。
