促血小板生成素受体激动剂（TPO－RAs）是目前免疫性血小板减少症（ITP）治疗中一个非常重要的治疗方式，并且随着更多关于该类药物研究的开展和结果的揭露，其治疗效果出乎意料的好，并且有潜在的长期缓解的治疗作用，那么目前这类药物的疗效和安全性如何呢？本期邀请 安徽医科大学第一附属医院曾庆曙教授 为我们分享目前TPO－RAs在现实世界的疗效和安全性研究数据。
TPO－RAs是ITP治疗中最广泛使用的二线治疗药物之一。可以通过刺激巨核细胞的增殖和成熟来平衡血小板破坏，其应答率在60%－90%之间变化。对于大多数病例，该药物通常需要持续使用来维持应答和长期血小板稳定。 然而，最近有研究表明，10%－30%的患者在停药后仍能保持反应。 罗普司亭、艾曲泊帕、海曲泊帕和阿伐曲泊帕是许多国家批准用于ITP的TPO－RAs。以往对这些药物在现实世界中使用的具体数据的分析比较少，而最近 第65届美国血液学会（ASH）年会将于2023年12月9～12日在美国圣迭戈召开 ，其中大会中介绍的一项研究对比了这些药物的疗效和安全性以及使用状况。
图源：ASH官网
这是一项基于挪威ITP登记处数据的多中心、回顾性/前瞻性研究。共纳入87例（1966-2023年诊断）在病程中至少接受过一次TPO－RAs的原发性ITP患者。并按照以下定义来评价患者的疗效： ● 治疗缓解：血小板计数≥30ｘ10＾9／L，是基线的两倍且无出血。 ● 持续应答：在没有其他治疗ITP的6个月时，连续2次血小板计数为30ｘ10＾9／L。 ● 停药后持续缓解（SORT）：停止TPO－RAs治疗后，在没有任何ITP治疗的情况下，至少有6个月的药物应答时间。 研究结果显示，87名ITP患者首次接受 TPO－RA治疗时的中位数（Q1第一四分位数；Q3第三四分位数）年龄为60岁（38；68），并且该研究中男女比例＝1：1。在疾病分型中，14例患者（16%）为新诊断，15例（17%）为持续性，58例（67%）为慢性。另外，23例（26%）患者接受罗普司亭治疗，50例（57%）接受了艾曲泊帕，14例（17%）接受了阿伐曲泊帕。数据表明， TPO－RA在ITP的一线和二线治疗中的使用逐渐增多。 艾曲泊帕在2009－2019年间是最广泛使用的药物，但在2019－2022年间下降，而阿伐曲泊帕逐渐成为2022－2023年最常用的药物。
图源 [1]
从疗效方面来看，阿伐曲泊帕的首次应答率和完全缓解率远远高于另外两种TPO－RA。 对首次罗普司亭、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕的首次应答率分别为70%vs68%vs100%，完全缓解率分别为61%vs56%vs100%，持续缓解率（6个月后）分别为52%vs74%vs69%。 从开始使用TPO－RA到出现反应的中位数（Q1； Q3）天数为罗普司亭7天（5； 12），艾曲泊帕10天（7； 14），阿伐曲泊帕7天（4； 14）。
而停用罗普司亭的原因为7例（30%）缓解，9例（40%）没有反应或失去反应，7例（30%）因其他原因正在进行或停用，艾曲泊帕因18例（36%）缓解而停用，9例（18%）没有反应或失去反应，23例（46%）因其他原因正在进行或停用。阿伐曲泊帕因4例（29%）缓解而停用，3例（21%）没有反应或失去反应，7例（50%）因其他原因正在进行或停用。获得SROT的患者在罗普司亭组中有2例（9%），艾曲泊帕有3例（6%），SROT的中位持续时间为13个月（13；44）。不过这些数据也会受到病例数量少和药物投入使用的时间更晚的影响。在87例患者中，不良反应发生率低，并且比较容易难受，总共有22名患者报告了不良事件，其中4例疲劳（5%），2例骨髓纤维化（2%），2例血栓形成（2%）。
总之，该研究表明目前TPO－RA的使用越来越趋向于阿伐曲泊帕， 这一趋势或许受到了挪威医学资助当局目前建议将阿伐曲泊怕作为首选的影响 。另外，近年来临床医生对TPO－RA的信任正在增加，开始在ITP的早期治疗中选择这些药物，并且其安全性很好，血栓和骨髓纤维化很少发现。 在临床工作中， 我们也发现其实患者也越来越偏向于使用阿伐曲泊帕 ，因为不仅临床试验表明，实际工作中阿伐曲泊帕的有效率更高，患者对首次治疗的应答率更高，并且血小板水平能在更短的时间产生应答。 另一方面阿伐曲泊帕相对于其他 TPO － RA ，避免了肝肾毒性，可以与食物同时服用，每天一次的使用方式给患者带来了极大便利，使患者能够更好的遵从医嘱。 并且阿伐曲泊帕的副作用也相对较少，安全性极高，血栓和骨髓纤维化的发生非常少见，其他轻微不适都在可以耐受的范围内。正如该研究中挪威ITP治疗的数据，该药物在临床中相当于处在一种双向奔赴的状态，给我们医生和患者双方一些治疗上的益处。
这项在本届ASH大会中关于TPO－RA的目前趋势和疗效及安全性的研究，即探讨了药物在真实世界中的具体使用情况，也表明阿伐曲泊帕具有一些优势，不知道作为患者的大家会如何选择呢？ 参考文献：
[1]Real-World Use, Effectiveness and Safety of Romiplostim, Eltrombopag and Avatrombopag in Immune Thrombocytopenia: Data from the Norwegian ITP Registry
