一问医答｜自身免疫性溶血性贫血（AIHA）常见问题（十一）

上一期讲到了cAIHA的一、二、三线治疗。

在临床中，一线治疗主要使用利妥昔单抗：

♦ 利妥昔单抗单药治疗的有效率在50%左右，有效者的血红蛋白（HGB）可以升高40g/L，但是完全缓解率（CR）仅为3%。

♦ 利妥昔单抗药联合苯达莫司汀时，治疗有效率达到71%，其中CR率为40%，完全缓解者HGB升高44g/L，部分缓解（PR）者HGB升高39g/L。

使用一线治疗无效或复发后，可选择伊布替尼来进行二线治疗。有研究表明，13例冷凝集素病/冷凝集素综合征(CAD/CAS)患者应用伊布替尼治疗后，有效率为100％，其中12例CR，1例PR，HGB中位升高56g/L且全部患者3个月内脱离输血，多数患者1个月内起效，贫血和溶血减轻，雷诺现象（一种由微血管系统紊乱所引起的细小动脉痉挛性现象，在寒冷或情绪紧张等刺激下，手指、足趾等部位皮肤出现苍白、紫绀和潮红，并伴随有疼痛和异样感）缓解。

利妥昔单抗联合氟达拉滨的CR率为21%，PR率为55%，有效者HGB中位升高31g/L。硼替佐米的有效率为31%。

三线治疗：补体抑制剂，补体C1抑制剂苏替利单抗、C3抑制剂Pegcetacoplan和C5抑制剂依库丽单抗能迅速控制部分CAD/CAS患者溶血发作，改善贫血。

还有其他治疗方法如血浆置换，血浆置换对IgM型冷抗体效果较好，但对其他吸附在红细胞上的温抗体效果不佳，且置换带入大量补体。

目前，数据显示利妥昔单抗联合其他药物治疗的效果较好。所以在一线利妥昔单抗单药使用效果不佳的情况下，大家可以尝试一下联合治疗。

图源：摄图网

不同的药物的治疗效果有所差异。比如说利妥昔单抗单药治疗的疗效持续时间少于一年，联合苯达莫司汀使用时的疗程较为持久，中位随访32个月，复发率仅为9%。而利妥昔单抗联合氟达拉滨的中位疗效持续时间可以达到66个月。

一般来讲，临床中的痊愈标准为：继发于感染者，在原发病治愈后，AIHA也治愈。无临床症状、无贫血、DAT阴性。CAS患者CA效价正常。PCH者冷热溶血试验阴性。

♦ 完全缓解的标准为：临床症状消失，HGB水平和网织红细胞百分比均正常，血清胆红素、结合珠蛋白和乳酸脱氢酶水平正常。CAD患者CR标准还包括：检测不到克隆性B细胞和克隆性IgM。

♦ 部分缓解：HGB升高＞20g/L，或者HGB恢复正常但溶血生化指标未完全正常（包括网织红细胞、结合珠蛋白、胆红素和乳酸脱氢酶），脱离输血至少7天。

♦ 若未达到PR的标准，则判定无效。

利妥昔单抗单药的不良反应较为轻微，联合苯达莫司汀治疗时的不良反应是粒细胞减少和发热等。

伊布替尼的不良反应为轻度瘀斑、腹泻和皮疹等。

利妥昔单抗联合氟达拉滨的不良反应主要为骨髓抑制和感染。

硼替佐米的副作用包括神经毒性、骨髓抑制、腹泻、便秘等。

♦ 若骨髓抑制程度较轻或有恶心呕吐反应，患者可通过调整饮食以及生活方式来进行干预。

♦ 若骨髓抑制的程度为中、重度，则需要遵循医嘱注射升白针，若有必要也可以推迟治疗时间或者遵医嘱调整药量。

♦ 在治疗过程中需要定时检测肝肾功能，若在治疗期间出现轻度的肝肾功能损伤，对正常治疗进程不会产生影响。但损伤为急性或程度较重，应遵医嘱推迟或停止化疗，服用保肝、保肾药物，多喝水以促进药物毒性的排泄。

♦ 若患者手足发麻，不必过分担心。日常生活中可以通过推拿等方式来缓解。手足发麻的症状可以慢慢恢复。

图源：摄图网