AIHA病友在难过、担心之余，肯定对于AIHA有很多疑问，或许已经了解了部分知识，或许还是一筹莫展。为给予病友们更准确和专业的帮助，本期“一问医答”栏目邀请南昌大学第一附属医院李菲教授解答一些病友最关心的AIHA检查和治疗等问题，一起来学习吧!
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Coombs试验阴性是否可以排除AIHA?
AIHA的红细胞抗体分为IgG、IgM、IgA。Coombs试验分为间接与直接两种，AIHA临床上一般以Coombs直接试验阳性为诊断指标，但其实临床上也偶尔会出现Coombs直接试验阴性的AIHA患者。
临床用于Coombs实验的抗人球蛋白血清为用人纯化IgG或补体C3免疫家兔制备的抗人球蛋白或补体C3的单价抗血清，只能检测IgG型红细胞自身抗体或C3，而不能检测IgM、IgG红细胞抗体。因此，当其他实验室检查及临床症状均支持AIHA，而Coombs直接试验阴性时仍不能排除AIHA。
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AIHA必须进行骨髓检查吗?
虽然在原发性AIHA诊断中并不严格要求骨髓检查，但至少在首次就诊时建议完善，以便评估骨髓储备及明确是否发生溶血性贫血。另外，继发性溶血性贫血可以继发于很多疾病，尤其是血液系统的疾病，比如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病等。通过骨髓穿刺，可以排查有无这样的血液系统疾病，从而排除引起溶血性贫血的继发因素，所以怀疑溶血性贫血时是需要做骨髓穿刺检查。同时在原发性AIHA中，如果骨髓检查发现有淋巴细胞浸润，提示免疫治疗(利妥昔单抗)可能提升疗效。
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AIHA什么情况下切脾?如何权衡?
对于难治性温抗体型AIHA可考虑脾切除术，但目前采用脾切除术作为二线治疗的比例逐年下降。其中一个原因是脾切除术后有很多并发症，如术后凶险性感染、血栓、胰腺炎、上消化道出血等，其中最严重的并发症是重症感染脓毒症，发生率3%～5%，但死亡率高达50%。另一个原因是缺乏可靠的疗效评估方案，其有效性与疾病持续时间、前期类固醇的反应或脾脏肿大程度均不相关。不推荐有常见变异型免疫缺陷病(CVID)、慢性感染(如慢性肝炎)和HIV，或者血栓形成倾向的患者行脾切除术。
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AIHA患者可以靠输血纠正贫血吗?
AIHA患者血型鉴定、抗体筛查和交叉配血等血清学试验中许多疑难问题目前尚未解决，临床上无法祛除患者体内的自身抗体，部分患者输同型红细胞制剂后可能加重溶血，故对AIHA患者必须严格掌握输血指征，只有当患者生命危急时才考虑输血。输血只是替代疗法，在日常治疗中，不能依靠输血去纠正贫血，应针对病因进行治疗。
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AIHA会有血栓形成的风险吗?
AIHA患者由于红细胞破坏诱发一系列病理生理学改变，其血液呈高凝状态，静脉血栓栓塞症(VTE)的发生风险较正常人明显增加。并发VTE的AIHA患者通常症状重，肺栓塞发生率高，并且伴严重贫血，因此建议对溶血持续发作、严重溶血或者复发的AIHA患者进行VTE的预防治疗。
细菌、病毒、真菌等感染是诱发AIHA复发、溶血发作的常见原因。因此，预防和治疗感染，控制溶血可有效减少VTE的发生。药物预防建议应用肝素和维生素K拮抗剂(VKA)，如华法林等，进行VTE预防，VKA可应用至溶血得到控制为止。直接口服抗凝剂，如利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班等，也可用于VTE的二级预防和急性发作期VTE患者。
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AIHA患者可以应用哪些靶向药物?
利妥昔单抗是AIHA患者最常用的靶向药物，用于温抗体型AIHA一线治疗效果不佳者以及冷抗体型AIHA。除此以外，Eculizumab(依库丽单抗)、硼替佐米、Ibrutinib(依布替尼)在临床上有用于治疗冷抗体型AIHA中冷凝集素综合征的案例报道，但其治疗机制及临床应用还需要更进一步研究。目前我国有一项针对AIHA治疗的靶向制剂(索乐匹尼布，旧称“HMPL-523”)正在开展临床试验，索乐匹尼布用于治疗成人温抗体型自身免疫性溶血性贫血，主要通过抑制脾酪氨酸激酶(Syk)减少红细胞抗体的产生和减少介导红细胞的吞噬，从而为温抗体型AIHA患者的治疗带来帮助。
